Наверное, нет человека, у которого никогда не болело горло. Давайте подумаем, так ли ясно нам представляется подход к этой жалобе у взрослого больного, которую часто обозначают словом "фарингит". 

Под термином фарингит подразумевается двухстороннее диффузное воспаление горла (глотки).

Ниже — информация для ознакомления, а не руководство к действию. Статья ориентирована на популяцию высокого риска с высокой степенью обсеменения стрептококком A, при этом помощь при развитии возможных осложнений фарингита будет труднодоступна.

Главная задача, определить,  кому из пациентов с острым фарингитом поможет антибиотик.

За рамки статьи выходит  боль в горле, сопровождающаяся симптомами шока или red flags в виде затруднения дыхания, вызванного сдавлением или непроходимостью дыхательных путей:

• стридор
• тризм
• невозможность глотать слюну
• симптом "горячей картошки во рту"
• резкая асимметрия шеи

Эти состояния требуют экстренной помощи, и вы их вряд ли пропустите, посмотрев на больного первый раз. К счастью, они случаются очень редко.

Приступая к сбору анамнеза, следуем "схеме больного". Уточним, как быстро появилась боль, а также эпидемиологические характеристики больного:

• путешествия в ближайшем прошлом
• вакцинальный статус
• иммунный статус пациента
• сексуальная активность и поведение. Это особенно поможет при атипичной презентации.

Следующим шагом необходимо выяснить, что пациента беспокоит больше всего?

Превалируют общие симптомы или местные? Разбитость, усталость, чувство, что "проехал автобус" или основная проблема - местная - боль в горле?

Сопровождается ли последняя жалобами и симптомами со стороны других органов (уши/ухо, пазухи, шея)?

В самом начале диагностического поиска нужно подумать о состояниях, сопровождающихся болью в глотке, но не относящиеся к острому фарингиту.

Не всякая боль в горле является фарингитом

В небольшом проценте случаев (около 10%) под маской фарингита может скрываться, например, ряд аутоиммунных заболеваний ( болезнь Крона, волчанка, болезнь Стилла и проч),  побочные действия лекарств, вызывающих агранулоцитоз, и даже злокачественные заболевания (например, инфильтрация ткани миндалин лимфоцитами при лейкемии).

В этом случае нам поможет обнаружение:

• Изъязвлений слизистой, которые часто распространяется на ротовую полость
• Объёмные образования ("плюс такнь")

Эти находки должны насторожить в отношении диагнозов, отличных от банальных вирусных или бактериальных случаев фарингита.

Различия фарингитов

Сочетание вирусного и бактериального фарингита — маловероятно (что не мешает развитию бактериальной инфекции после вирусной). Различие между вирусным и бактериальным фарингитом на основе клинической картины может стать непростой задачей даже для опытного врача.

В настоящее время существуют инструменты, которые позволят врачу предсказать природу острого фарингита и подумать о целесообразности лечения антибиотиком.

К этим инструментам относятся:

• Centor критерии
• FeverPAIN score (шкала лихорадка-боль)

Однако нужно помнить, что Centor критерии основаны на статистике американских подростков с острым началом фарингита. Для симптомов более трёх дней они не подходят, и не ориентированы на другие возрастные группы (дети, пожилые). Также критерии эти не абсолютны.

Например, вирусный фарингит (ковид-19) может сопровождаться увеличением передних шейных лимфоузлов, а иногда, хотя и редко, эксудатами на миндалинах.

К более надёжным клиническим критериям в их различении можно отнести:

• толстый плотный налёт на миндалинах (бактериальный фарингит)
• кашель, который часто вызывается респираторными вирусами, имеющих тенденцию к диффузному поражению воздухоносных и дыхательных путей (вирусный фарингит)

Помогут ли нам лабораторные тесты?

Если ресурсы позволяют,  картину дополнят:

• PCR тест на вирусы (ковид-19, influenza A/B, RSV) - готовность 30 минут
• Быстрый тест на определение Group A β-hemolytic streptococcus (GAS) - [RADT] с готовностью 30 мин (он не выявит группу С и G)
• посев (в случае, если тест на упомянутые вирусы негативный) - готовность 48-72 часа

Следует помнить, что подавляющая часть больных страдает от вирусного фарингита.

RADT тест выполняется, если результат PCR теста на частые респираторные вирусы отрицательный.

Хотя RADT высоко специфический, однако недостаточно чувствительный. Он пропустит 20-30% положительных случаев стрептококка А (Streptococcus pyogenes), а также не поможет выявить другие бактерии (например, стрептококк С и фузобактерии).

Вспомним, что бактериальный пейзаж детей часто представлен стрептококком А, а у подростков и молодых взрослых может превалировать β-гемолитический Streptococcus группы C (GCS). Клиника стрептококка А (GAS) более яркая, чем стрептококка С (GCS), но и тот, и другой могут вызывать гнойные осложнения.

С практической точки зрения целесообразно выделить три группы больных на основе того, как соотносятся жалобы на боль в горле с системными симптомами.

А. Самая большая группа будет представлена больными с респираторной вирусной инфекцией, когда системные проявления и боль в горле практически беспокоят в равной степени. Это знакомое состояние "простуда", вызванное вирусами с диффузным поражением всей дыхательной системы. К ним относятся ковид, рино-, аденовирусы, вирусы инфлуенцы и другие. В некоторых ситуациях (пожилые) можно назначить противовирусные препараты.

Далее следуют две небольшие группы, но требующие пристального внимания:

В. Больные с основной жалобой на местный дискомфорт и боль в горле. В этом случае более вероятен бактериальный фарингит, вызванный разными возбудителями (часто стрептококки и фузобактерии).

С. Больные, страдающие в первую очередь от системных явлений (плохой аппетит, тошнота, рвота, высыпания на коже, увеличение лимфоузлов). Фарингит в этих случаях будет вторичным по отношению к системным симптомам.

К этой группе относятся вирусы кори и вирусы, вызывающие синдром мононуклеоза (EBV, HIV, CMV). В этих случаях необходимы тесты крови. Выявление этих вирусов имеет важное значение для пациента в будущем.

В редких случаях симптомы фарингита сопровождают гоноррейную, микоплазменную инфекцию, сифилис и хламидиоз. Сюда же относятся редкие экзотические инфекции у иммунокомпрометированного хозяина. В анамнезе больных этой группы необходимо прояснить возможные пути заражения (группы риска по ЗППП) и подробнее оценить состояние иммунитета больного.

Чем опасна нелечённая антибиотиком бактериальная инфекция в глотке?

• негнойные осложнения, упоминаемые в старых учебниках. Примерами являются:
  • ревматическая лихорадка (сейчас этот риск в большинстве стран невелик, но и не исчез полностью).
  • пост-стрептококковый гломерулонефрит (отсроченно)
• гнойные осложнения с консолидацией инфекции и её распространением на соседние ткани.
  • Перитонзилярный абсцесс
  • Ретрофарингиальный абсцесс, опасный проникновением бактерий в заднее средостение из-за прямого с ним сообщения и развитием тяжёлого гнойного процесса в грудной клетке. Хотя это осложнение чаще встречается у детей 1-6 лет, но может развиться и у взрослых.
  • Синдром Лемьера (Lemierre Sd) — септический тромбофлебит вен шеи и последущее поражение лёгких.
  • Ангина Людвига - воспаление в поднижечелюстном и подъязычном пространстве с индурацией диафрагмы рта.
  • Мастоидит

Иногда не представляется возможным проследить путь бактерий из очага, они могут отсеяться в торакальную полость в виде bacteria escape и вызвать там развитие эмпиемы и лёгочных абсцессов.

Впечатлившись тяжестью возможных осложнений, зададимся изначальным вопросом:

Как подойти к лечению острого фарингита?

В общем принимать решение о лечении следует на основе анамнеза и клинической картины, результаты тестов будут играть вспомогательную роль.

Подавляющее число пациентов с болью в горле будет нуждаться только в симптоматическом лечении, так как в её основе лежит вирусная инфекция. Однако, даже когда нет сомнения в респираторно-вирусной природе фарингита, необходимо проинформировать пациента, что через 2 дня состояние его должно улучшиться.

В противном случае, необходимо провести переоценку диагноза, при возможности сделав посев, в том числе и на различные стрептококки, и провести тестирование на вирусы синдрома мононуклеоза, если оно не было проведено ранее.

Если PCR тест на определение основных респираторных вирусов был доступен, и результат оказался отрицательным, то назначение атибиотика оправдано даже в случае иммунокомпетентного хозяина.

Если местные симптомы фарингита доминируют в картине (группа В - боль в горле основная жалоба), начать антибиотикотерапию даже при отрицательном тесте на стрептококк А ( RADT тест).

К счастью основные возбудители бактериального фарингита (стрептококки А и С, а также фузобактерии) до сих пор чувствительны к амоксициллину. Курс лечения должен составлять 7 дней (не сокращайте этот срок).

Если у пациента наблюдается аллергия на препараты пенициллинового ряда, то придётся заменить его на клиндамицин, а не макролиды, так как к ним не чувствительны фузобактерии.

Acknowledgements: Rabih Geha — for creating educational content that inspired this work.