Май 06, 2024
Разношерстная компания препаратов для лечения и профилактики приступов мигрени существуют давно.
Лечение острого приступа обычно ограничивается приёмом парацетамола в адекватно высокой дозировке и НВПС (ибупрофен). Иногда требуется подключение триптанов (селективных агонистов 5-HT1B/1D рецепторов сосудов).
Если приступы часты, то можно и нужно подумать о профилактической терапии.
Для этого в запасе есть бета-блокаторы("лолы"), противосудорожные (топирамат), те же триптаны, агонисты 5-HT1F рецепторов ("дитаны", ditans) или ботокс.
Помимо того, что большинство из упомянутых средств не является специфическими, только половина пациентов отмечает эффект от их приёма. Они часто вызывают побочные эффекты, из-за чего пациенты перестают их принимать.
Начиная с 2010х появились сообщения об эффективности препаратов, специфически направленных на передачу сигналов с помощью пептида, связанного с геном кальцитонина (Calcitonin gene-related peptide, или CGRP). Было обнаружено, что при мигренозном приступе его количество увеличивается.
Пептид (CGRP) синтезируется в том числе в периферических нейронах и нейронах ЦНС и обладает выраженным сосудорасширяющим эффектом. В синаптической щели он быстро разлагается протеазами.
Вероятно этот могучий вазодилататор играет важную роль в кардиоваскулярном гомеостазе нашего организма.
Около трети нейронов тройничного нерва экспрессируют этот рецептор.
Для связывания пептида на поверхности гладкомышечных клеток сосудов головного мозга необходима экспрессия кальцитонино-подобного рецептора (CAL)CRL и трансмембранного белка RAMP 1, модифицирующего его активность.
В результате этого взаимодействия происходит увеличение концентрации цАМФ внутри клетки и ,как следствие, вазодилатация. Детали представлены на рисунке A
Возникла идея попытаться заблокировать этот путь и предотвратить его сосудорасширяющий эффект.
Так возникли следующие группы препаратов:
- Gepants(джепанты) -
небольшие молекулы, которые специфически связываются с рецептором (CGRP-R) и блокируют его - рисунок C - Моноклональные антитела -
- против самого пептида CGRP - рисунок B
- против рецептора к пептиду(CGRP-R) рисунок D
Джепанты используются как в случае острого приступа, так и для профилактики
Моноклональные антитела же используются только для профилактики
Острые приступы мигрени
Для лечения мигренозного приступа из новых препаратов используются только джепанты.
Успех лечения оценивается как прекращение боли через 2 часа и исчезновение наиболее важного симптома (тошнота, рвота, фотофобия или фонофобия)
- Rimegepant (Vydura): 75 mg 1x/сут (при необходимости на язык или под язык)
- Zavegepant: 10 mg (назальный спрей)
Отмечают , что лечение острого приступа джепантами очень эффективно у женщин, но мало помогает мужчинам.
Побочные эффекты : тошнота(0.1% - 10%).
Эти препараты противопоказаны при выраженном нарушении печёночной и почечной функции, а также беременным и кормящим, так как их влияние ещё не изучено.
При их использовании нет риска развития медикаментозной головной боли.
Эффект лечения острых приступов мигрени новым поколением джепантов возможно несколько ниже, чем при лечении хорошо изученными триптанами, но они лучше переносятся больными, и до сих пор не отмечено выраженных побочных эффектов вообще и характерных для триптанов в частности (чувство стеснения в груди, приливы, "мурашки").
Сердечно-сосудистые заболевания не являются противопоказанием к терапии, в отличии от триптанов.
Профилактика приступов мигрени
Показана при приступах чаще четырёх раз в месяц или реже, но тяжёлых. Это должны обсудить врач и пациент в конкретном случае.
Одной из целей профилактики является снижение вероятности перехода эпизодических приступов в хронические.
Успех оценивается как уменьшение количества дней в месяц без приступов.
Gepants ( Т 1/2 около 11 часов )
- Rimegepant (Vydura): 75 mg 1x/сут
- Atogepant (Aquipta): 10 mg 1x/сут (60mg)
Monoclonal antybodies (mAbs)
Моноклональные IgG против рецептора CGRP-R
- Erenumab (Эренумаб, Aimovig): s.c (ежемесячно) 70/140mg
Побочные эффекты: реакция на месте инъекции до 6%,
запоры ( в первые 3 мес терапии), мышечные спазмы, слабость
Моноклональные IgG против самого пептида (лиганда)
- Fremanezumab (Ajovy) : s.c (ежемесячно) 225mg
Побочные эффекты: реакция на месте инъекции до 45%
- Galcanezumab (Emgality) : s.c (ежемесячно) 120/240mg
- Eptinezumab (Эптинезумаб): i.v (1 инфузия в 3 мес) 30/100/300mg
Побочные эффекты сравнимы с плацебо
Особых противопоказаний к лечению хронической мигрени джепантами и моноклональными антителами против рецептора CGRP-R или самому пептиду (CGRP) нет. Они эффективны как у женщин, так и у мужчин.
У 50-60% пациентов отмечен эффект через 2 - 6 мес от начала лечения.
Однако 40% больных не отмечают эффекта от лечения моноклональными антителами.
Пока нет данных, где бы сопоставлялась эффективность профилактики мигрени джепантами vs моноклональными антителами.
Важно помнить, что существенная часть страдающих мигренью, женщины детородного возраста. Учитывая более короткий период полувыведения джепантов, они могут использоваться женщинами, планирующеми беременность. В этом отличие их от моноклональных антител, приём которых нужно остановить за полгода до беременности.
Остаётся неясным, что делать с пациентами, которые не ответили на терапию (non-responders). Рекомендуется не торопиться с выводами об эффективности, а подождать до 6 мес. Есть данные, что отсутствие эффекта на один препарат не означает, что другой из этой же группы не подействует.
Требует дополнительного изучения вопрос об использовании этих препаратов у пожилых, детей и беременных, так как влияние на плод не достаточно изучено. А также наблюдения за отдалённым эффектом лечения, учитывая что рецепторы к пептиду, связанному с геном кальцитонина, широко представлены в организме.
Обе группы препаратов очень дороги и часто не оплачиваются страховкой (например в Голландии на данный момент).
Необходимо время, чтобы провести анализ финансовой эффективности лечения как аргумента в переговорах со страховыми компаниями.