Методы мышления
Возможно уже известно, с какими жалобами поступил пациент. И мы мысленно обозначили в общих чертах дифф диагноз, направлясь в палату больного.
Кстати, не думайте, что представленная информация о больном 100% достоверна. Медработник, принимающий пациента в приёмном покое, может ошибочно интерпретировать жалобы больного, а это подтолкнёт вас в неправильном направлении
( например, отметить кровохарканье при кашле, хотя у пациента потеря крови из верхнего отдела ЖКТ).
Следующим шагом будет практика.
Нам предстоит путём расспроса и физикального обследования ограничить список предполагаемых заболеваний и отсортировать их по степени приоритета.
Ясно, что часть "пазла", наборов симптомов и жалоб пациента, может быть составляющей нескольких (групп) заболеваний. Например, боль в суставах может быть проявлением падагры, болезни Лайма, волчанки, воспаления сухожилий, ревматических заболеваний и т.д.
Для решения пазла у нас в распоряжении несколько методов:
Эта стратегия мышления основана на обработке списка выявленных симптомов и сопоставлении каждого симптома с множеством возможных диагнозов. Мы обрабатываем их поочерёдно до просветления или пока нас(или пациента) не одолеет усталость.
На этом подходе часто основан материал медицинских учебников или инфа в интернете, которую читают пациенты.
Например, одышка и список из 1001 возможного заболевания.
Применяя этот способ, врачу приходится часто возвращаться к пациенту снова, чтобы выяснить, есть ли дополнительные симптомы, которыми характеризуется болезнь из списка. Эта особенность отражается в синониме метода гипотезы - backward-thinking.
Сюда можно отнести подход поиска природы отдельного симптома по категориям: идиопатическая, сосудистая, ятрогенная, неопластическая, инфекционная, аутоиммунная, травма, эндокринная и т.д.
Этот подход типичен в начале карьеры. Они требует много времени, утомителен для больного и врача и часто ведёт к избыточному или повторному сбору данных, что в свою очередь может создать ложное впечатление, что врач не слушает ответ и задаёт один вопрос несколько раз. Это происходит в общем не из-за его невнимательности, а из-за самого подхода к сбору информации.
Однако, в некоторых случаях данная стратегия оправдана и эффективна. Особенно, когда поставленный диагноз и лечение не дают ожидаемого эффекта, или врач впервые сталкивается с каким-то экзотическим случаем.
Использование этого метода сфокусированно на представлении клинической проблемы в виде синдрома (комбинации симптомов). Стратегия, основанная на цепочке алгоритмов, направленных на изначальное и последущее сужение списка потенциальных заболеваний. Эти алгоритмы предполагают систему вопросов и ответов, основанных на контрастном сопоставлении.
Пример
При поступлении пациента с низким количеством тромбоцитов врач на старте мысленно задаст вопрос: "Это снижение связано с недостаточной продукцией или повышенным разрушением?".
Если с повышенным разрушением, то есть ли признаки коагулопатии? Если присутствует коагулопатия, есть ли другие её симптомы (лихорадка, спутанность сознания)?
Метод распознания паттерна
Термин говорит сам за себя. Используется чаще всего врачами с большим опытом работы, багаж схем заболеваний которых систематически пополнялся, а контрастное сопоставление вариантов происходит практически автоматически при сборе анамнеза.
Имеет много общего с предыдущим методом. Однако, если метод опережающего мышления использует алгоритмы, чтобы сформировать синдром, то метод распознания паттерна использует те же алгоритмы, чтобы прийти к диагнозу.
Не является гарантией отсутствия ошибок.
Нам потребуются навыки лучшей презентации (описания) самой проблемы
Звучит логично, но на практике сложнее, чем мы думаем. Выработка навыка требует времени, усилий и терпения.
Что значит "лучшей" презентацией проблемы?
Хорошее описание проблемы предусматривает отражение характерных черт в полной мере при отсечении второстепенных, позволяя тем самым сфокусироваться на главном.
Целью описания является поиск макс совпадения между классическими схемами болезней, которые мы наработали, и т.н. схемы данного больного. Это позволит быстрее и эффективнее построить дифф дз.
Два этапа создания презентации проблемы.
- Процессинг - перевод жалоб пациента на язык более абстрактных медицинских терминов.
- Создание схемы больного: комбинация данных, полученных в результате процессинга, в компактную форму, напоминающюю схему болезни. В идеале схема болезни и схема больного должны максимально совпадать.
Процессинг предполагает использование временых, качественных и дискрипторов* локализации, а затем переработанный ими материал комбинируется для объединения в синдром (summative processing)
p.s.дескриптор* = описание
- временные дискрипоторы
-
добавляют в описание характеристики времени: молниеносный, острый, подострый, хронический
например: "понос несколько месяцев" переводим в "хроническую диарею".
Временные характеристики в схеме болезни, так и в клинической презентации играют одну из важнейших ролей, направляя ход мыслей в нужную сторону и уменьшют когнитивную нагрузку. В данном примере мы уже отсекли заболевания, вызывающие молниеносную и острую диарею.
- качественные дискрипоторы
для неврологических симптомов: "слабый" → парез, "не двигается" → плегия, "мурашки" → парастезия
для ревмо симптомов: артрит vs артралгия
-
дискрипоторы для описания локализации поражения
использование этих терминов "геми","пара","тетра","моно" позволит вашим коллегам с одного слова понять суть проблемы.
для ревмо симптомов: моно, олиго -, полиартрит
После обработки информации пациента дискрипоторами времени, качества и локализации настало время скомбинировать полученное описание и сформировать на его основе синдром (summative processing). Этот шаг позволит уменьшить количество изолированных симптомов больного
Не будем придумывать дифф дз для всех перечисленных симптомов по отдельности. Вместо этого впишем их под зонтик SIRS. (Systemic Inflammatory Response Syndrome; Синдром Системного Воспалительного Ответа)
Если признаки инфекции? SIRS → Сепсис.
Если кроме инфекции есть признаки органной недостаточности (снижение output, метабол ацидоз, низкие тромбоциты, сист давлением ниже 90 мм рт), но с реакцией на объём и прессоры? → тяжёлый сепсис
Нет реакции? → септический шок
жалобы на боль в ноге → синдром артрита
Строим цепочку артрит → олиго → острый → с сыпью → и т.д. до диагноза диссеминированной гонореи
Очень помогает чтение и просмотр презентаций проблем, сделанных другими, и вы не пожалеете о потраченном времени.