Схема болезни

Пациент приходит к врачу не с диагнозом, а жалобами.
Нам требуется сопоставить их с нашими книжными знаниями и подумать о дальнейшем плане диагностики и лечения.
Однако здесь может таиться засада.
Медицинские учебники устроены таким образом, что каждая болезнь существует как абстрация, живущая своей идеальной жизнью.
Вспомним, как там обычно представлена инфа о болезни.

Обычно это последовательность для т.н. горизонтального чтения:

Этиология → Эпидемиология → Патогенез → Клиника → Дифф Дз → Профилактика и т.д.

books
Это необходимый, но недостаточный способ освоения нового материала.

Со временем количество прочитанного будет возрастать огромными темпами, а память человеческая к сожалению ограничена. И в стрессовых клинических условиях нам придётся судорожно вспоминать, на что же похожи симптомы конкретного больного.

В какой-то момент специалисты, когнитивные психологи, принялись изучать проблему, как врачу при обучении упорядочить и скомпановать информацию так, чтобы при необходимости быстро найти в памяти "нужный" раздел.

Так возникли понятия схемы болезни (illness script) и схемы пациента (patient script) (Прим. здесь и далее перевод мой)

Что это такое схема болезни?
contrast-compaire

Схема болезни это результат переработки наших (книжных) знаний, полученных при горизонтальном чтении.

При наработке вами клинического опыта к "схеме болезни" будут добавляться новые черты и полезности.

Но пока мы в самом начале пути. Попробуем профильтровать информацию так, чтобы вычленить из неё только то, что относится к четырём разделам: Эпидемиологии, Течению, Типичным клиническим признакам и Патофизиологии (Механизму возникновения )

Отвечает на вопрос "Кто стадает от этой болезни?" и включает в себя:
  • Возраст
  • Пол
  • Факторы риска окружающей среды
    • Условия работы
    • Путешествия
    • Хобби

      Как долго больного беспокоят жалобы?
    • Молниеносное течение (часы)
    • Острое (дни)
    • Подострое (пару недель)
    • Хроническое
      Как они меняются с течением времени?
    • Постоянные (и усиливающиеся)
    • Интеpмиттирующее течение

Что можно обнаружить характерного в анамнезе, физикальном исследовании и результатах лабораторных тестов ?
Здесь важны понятия: "Ключевые признаки","Исключающие признаки" и "Отличительные" (см далее) .

Нарушение каких механизмов приводит к данному заболеванию?
Инфекционные,(ауто)иммунные, анатомические дефекты и т.д
А теперь пришёл черед ответить на вопрос
Зачем нам система хранения информации в "схемах болезни" ?
Как уже было выше отмечено, пациент приходит к врачу с жалобами, которые мы часто интуитивно обозначаем собирательным термином или ведущим синдромом. Например: жалобы на головную боль, жалобы на кровохарканье или боли в груди и т.д.
Теперь, когда наши знания упакованы в "схемы болезни", нам легче их объединить логическими связями на основе основной жалобы пацинета.
Это уже не разрозненные схемы, а сеть схем, объединённая под один "зонтик" ведущего синдрома. Именно так опытный врач и хранит в памяти информацию.
Как нам создать логические связи внутри схемы ?
Для ответа на этот вопрос нам помогут следущие термины:
  • Отличительная черта это дифф диагностическая характеристика, которая есть в наличии у 2х заболеваний, но отсутствует у третьей болезни.
  • Ключевая черта (Key Feature) это черта, характерная только для данного заболевания. Таких к сожалению не так много, как хотелось бы, но их хорошо бы знать.

  • Исключающая (Rejecting Feature) это черта, наличие которой исключает данное заболевание.

    Примером этому будет наличие живых сухожильных рефлексов ног при синдроме Гийена-Барре

Ниже примеры этого подхода. Их можно представить в виде диаграммы или в виде таблицы.

Напомню, речь идёт о типичных характеристиках

    Пациент с острой головной болью

    В этом случае мы мысленно вызовем схемы мигрени, менингита и внутричерепного кровоизлияния и объединим их.

  • На пересечении схем, помеченном ⁕, находится симптом, общий для всех трёх состояний. Например, тошнота или рвота. Он не является дифференциальным
  • Менингит и Внутричерепное кровоизлияние имеют отличительные черты: шейную ригидность и/или спутанное сознание (что не наблюдается при мигрени)
  • Ключевой чертой менингита будет являться лихорадка
  • Исключающей чертой при (бактериальном) менингите является нормальный состав СМЖ
illness-scripts-diagram

    Пациент с гемофтизом (кровохарканьем)

    Ключевые черты

  • Массивное кровохарканье более типично для синдрома Гудпасчера, чем для гранулематоза с полиангиитом и рака лёгких. Поэтому внесём эту характеристику как Ключевую черту*** в раздел Симптомов

  • Интенсивное курение в анамнезе - ключевая черта для многих форм рака лёгкого, но не является типичной для Гудпасчера или Гранулематоза с полиангиитом. Поэтому внесём эту характеристику в таблицу как Ключевую черту*** в раздел Эпидемиологии

    Отличительные черты

  • Выраженность гематурии

    Выраженная будет характерна для Гудпасчера и грануломатоза, но не для рака лёгких. Поэтому внесём эту характеристику в таблицу как Отличительную черту в раздел dx тестов

Болезнь Эпид Симптомы Dx тесты
Рак лёгких Курение*** Гематурии нет
Sd Гудпасчера Кровь(мокрота)*** Гематурия +
Грануломатоз с полиангиитом Гематурия +
Заполните эту таблицу дальше. Однако помните, что не нужно заполнять ВСЕ клетки во что бы то ни стало!
А также вписывать мелким почерком тонну инфы в одну клетку.
Задача состоит в том, чтобы запомнить основные отличия для заболеваний (с кровохарканьем).
minus-sign Какие преимущества даёт нам сеть схем болезней ?
Мы избавимся от информационного шума в виде полезной, но в данный момент не особенно нужной информации.
Мысленное обращение к подобной таблице позволит перейти от горизонтального к вертикальному чтению, основанному на контрасте.

Совет: начиная своё обучение, пробуйте упражняться с тремя заболеваниями, имеющими сходные симптомы. Два - будет слишком мало, а более трёх - сложно.

minus-sign Какими недостатками обладает данный подход ?
При атипичной презентации заболевания мы можем про него и не подумать.
А сейчас время перейти к знакомству с динамическими методами работы с анамнезом и результатами физикального обследования