C-пептид - многообещающий инструмент, который может помочь как в постановке диагноза сахарного диабета (СД), так и в определении тактики лечения.

Вспомним некоторые детали:

В процессе этого созревания выпиливается С-пептид (connecting-peptide), который связывает α - и β-цепи инсулина. Зрелая молекула инсулина содержит обе цепи, связанные дисульфидными мостиками. При повышении уровня глюкозы происходит отшнуровка секреторной гранулы, содержащая С-пептид и инсулин, от мембраны β-клетки.

Таким образом, С-пептид это короткая цепочка аминокислот, к отрезается от молекулы-предшественницы эндогенного инсулина - проинсулина. Благодаря довольно продолжительной жизни в кровотоке ( T 1/2 20-35 мин) и эквимолярности концентрации с эндогенным инсулином, измерение С-пептида позволяет оценить способность поджелудочной железы к его синтезу.

С-пептид не разрушается в печени, это происходит в почках и только небольшая его часть (5-10% от исходного) выводится в неизменном виде. Его можно определять как в крови, так и в (суточной) моче.

Понятно, что рекомбинантный инсулин не является источником С-пептида, поэтому определение его бывает полезным для диагностики других состояний, в частности гипогликемии, вызванной инсулиномой или введением инсулина в немедицинских целях.

Возможно, что у С-пептида есть существенные полезные и интересные совойства, о которых мы пока не знаем.

Попробуем применить наши знания на практике

Представим себе абстрактного больного:

Человека ещё достаточно молодого с излишним весом (BMI >= 35). 

Исходно функция почек не нарушена. Пациент,  понимая всю важность проблемы, и  старался снизить вес, но прогресс в этом деле у него весьма скромный, а  сладкое и другое вкусное - соблазительно. 

HbA1C уже пару лет находился в  зоне пред-диабета  (около 6.4% [47mmol/l] ). 

К сожалению последний результат HbA1C внезапно возрос и стал равен 9%. К вам его привели жалобы на плохое самочувствие и полиурию. Настало время решить, что делать дальше.

Очень хочется поставить диагноз СД 2 типа и начать лечение метформином. А также скомбинировать  его с агонистом GLP-1a, учитывая упомянутый BMI .

Но перед этим  давайте подумаем. Нет ли на горизонте   "красных флагов" ? 

Прежде всего мы должны убедиться, не скрывается ли СД1 типа под личиной СД2.

Не секрет, что частота СД 1 типа в мире растёт, и не только из-за улучшения качества диагностики. Прежняя ориентация на вес пациента нынче не всегда срабатывает, так как появилось много больных с ожирением И СД 1 типа.

В данном случае настораживают жалобы на плохое самочувствие и полиурию, хотя обычно многие пациенты с сахарным диабетом 2 типа долгое время не имеют особых жалоб.

Чтобы отделить в самом начале пути СД 1 типа (или LADA) от СД2 необходимо определить антитела к GAD-65, как наиболее часто встречающиеся, а при возможности и другие ауто-антитела к  IA-2A, 
 ZnT8A (islet-specific zinc transporter isoform 8),  tetraspanin 7, а также  и С-пептид в плазме. 

Анти-тел не было выявлено, а С-пептид  на нормальном уровне, пациент хорошо пошёл на терапии, включающей GLP-1a и метформин. Через полгода мы заметили эффект (снижение HbA1C и веса). 

Возникает вопрос, как долго пациент может  не требовать заместительной терапии 

инсулином ?

Короткий ответ: до тех пор, пока β-клетки поджелудочной железы способны вырабатывать достаточно инсулина. В подобных случаях мы не хотим пропустить клинические признаки абсолютного снижения уровня инсулина: потерю веса и полиурию.

С-пептид помогает  нам  отследить приближающийся дефицит эндогенного инсулина на более ранних стадиях.

Его можно определять в плазме натощак, в произвольный (рендомный)момент или при нагрузке.

Существуют несколько вариантов стимуляции:

• введение глюкагона ("золотой", но трудоёмкий стандарт)
• использование mixed meal, употребление расчитанной на вес "питательной смеси" типа Sustacal (Boost).
• Иногда подойдёт вариант измерения С-пептида через 2 часа после еды.

Здесь более подробно в деталях. 

В общем, рендомный вариант проще, дешевле и хорошо коррелируют другими, однако стимуляция глюкагоном и mixed meal позволяют более точно оценить способности β-клеток.                   
Поэтому, если требуется решить вопрос о переходе пациента с диабетом LADA или СД2 на инсулин и обстоятельства позволяют, то эти тесты предпочтительние.

Обратите внимание, в каких единицах  представлен уровень С-пептида.                   
(1 nmol/L == 1000 pmol/L == 3 ng/ml)

Ниже приведены числовые значения, но только в качестве обзора. Важно критически подходить к интерпретации результатов и использовать их как вспомогательное средство для принятия решения.

У здоровых уровень С-пептида натощак 0.3-0.6 nmol/L и 1-3nmol/L после еды.

У LADA и СД2 типа эти значения будут ниже "здоровых" , особенно в случае LADA.

У пациентов с СД 1 типа: натощак C-пептид обычно менее 0.2 nmol/L и стимулированный глюкагоном - менее 0.3 nmol/L

У пациентов с СД 2 типа долго может сохраняться стимулированный уровень C-пептида > 0.7nmol/L 

При принятии решения можно ориентироваться на значения рендомного С-пептида на основе рекомендаций больным LADA диабетом :

Уровень С-пептида < 0.2 nmol/L - скорее всего имеется абсолютный дефицит эндогенного инсулина и будет показана терапия инсулином;

Значение C-пептида ≥ 0.3nmol/L , но меньше ≤0.7 nmol/L,  показана терапия пероральными препаратами (возможно в комбинации с инсулином) для профилактики отложенных осложнений;

И при уровне выше 0.7 nmol/L и переносимости препаратов (не инсулина) можно занять выжидательную позицию;

Пациенты с LADA диабетом требуют большего внимания и контроля за уровнем С-пептида 

( раз в 6 мес), так как уровень эндогенного инсулина у этих больных может снизиться очень быстро.

Измерение уровня С-пептида может быть полезным и в обратной ситуации, когда молодой пациент с ожирением сначала ведётся как больной СД 1 типа, а оказывается, что он его не имеет.         
Здесь краткое описание подобного случая (молодая женщина с изначальным HbA1C = 13%)

Сделаем вывод: 

Очень низкий уровень С-пептида и слабый ответ на стимуляцию  является дополнительным поводом пересмотреть лечебную тактику и подключить заместительную терапию инсулином.